纳税人编码：
申报期： 年 月 日至 月 日 金额单位：元
| 投资者姓名 | 投资者身份证号码 | ||
| 投资者经常居住地地址 | 投资者电话 | ||
| 项 目 | 行次 | 数 额 | 补 充 资 料 |
| 一、应汇总申报的应纳税所得额 | 1 | 填表人签字：___________ 纳税人签字：___________ |
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| 1． | 2 | ||
| 2． | 3 | ||
| 3． | 4 | ||
| 4． | 5 | ||
| 5． | 6 | （本栏目由税务机关填写） 主管税务官员签字： |
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| 6． | 7 | ||
| 二、适用税率 | 8 | ||
| 三、应纳所得税额 | 9 | ||
| 减：减、免所得税额 | 10 | ||
| 五、应缴入库所得税额 | 11 | ||
| 加：期初未缴所得税额 | 12 | ||
| 减：实际已缴纳所得税额 | 13 | ||
| 六、期末应补（退）所得税额 | 14 |
