只有符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，以及属于急诊、抢救的医疗费用，才能按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。也就是说，医保报销采取目录管理：药品、诊疗项目、医疗服务设施各有目录和标准，在目录内并符合标准的费用才进入基金支付；急诊、抢救因情形紧急，不受一般目录限制而单独列入。超出目录或者不符合标准的费用，基金不予支付，由个人自费或者通过补充保险等渠道解决。
【法条原文】
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
【法条术语】
药品目录：国家或者省、自治区、直辖市规定的可以纳入基金支付的药品范围，通常分为甲类与乙类并实行动态调整。
诊疗项目：纳入基金支付的检查、治疗、手术等医疗服务项目，须符合临床诊疗规范。
医疗服务设施标准：纳入基金支付的住院床位、护理等设施服务的标准，超出标准的差额部分由个人负担。
急诊：因突发疾病或者意外伤害需要立即救治的情形，不受常规就医程序与目录限制的特殊保障。
抢救：为挽救生命采取的紧急医疗措施，其费用纳入基金支付范围。
基金支付：由基本医疗保险基金向医疗机构、药品经营单位结算应由基金承担的费用，参保人只负担个人自付部分。
【关键词】
基本医疗保险基金；药品目录；诊疗项目；医疗服务设施标准；急诊；抢救；支付范围；自费
【涉及案由】
医疗保险待遇纠纷；社会保险纠纷；医疗服务合同纠纷；行政纠纷
【深度理解】
一、本条以目录管理界定基金支付边界。基金不是对所有医疗费用兜底，而是按照药品目录、诊疗项目与医疗服务设施标准三项标准确定支付范围。
二、急诊与抢救被单独列出体现生命优先。突发情形下参保人无法事先选择目录内项目，法律规定其费用同样从基金支付，避免因目录限制延误救治。
三、本条与第三十条形成正面与反面的双重界定。本条列举可以支付的费用，第三十条列举不纳入支付范围的四类费用，两者共同划定基金支付边界。
四、支付范围由国务院医疗保障行政部门组织制定。《医疗保障基金使用监督管理条例》第八条第二款规定支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定，省级人民政府可以补充制定具体项目和标准并报备案。
五、定点医药机构负有合规使用义务。《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条要求定点医药机构执行实名就医和购药管理规定，不得分解住院、挂床住院，不得过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药。
六、除急诊、抢救等特殊情形外，提供支付范围以外服务的须经参保人同意。《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款要求，提供基金支付范围以外医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
七、本条是第二十六条待遇标准的具体化。第二十六条规定三种医保的待遇标准按照国家规定执行，本条明确了职工医保基金支付的核心标准。
八、工伤医疗费用不适用本条。第三十条第一项明确应当从工伤保险基金中支付的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，工伤医疗费用走工伤保险渠道。
九、参保人对基金支付范围与核定结果有查询与救济权。第四条赋予参保人查询缴费与待遇记录的权利，第八十三条则规定对经办机构不依法支付待遇的行为可以申请行政复议或者提起行政诉讼。
【相关案例】
暂未检索到直接适用本条的指导性案例或典型案例。
【司法解释】
暂未检索到关联司法解释。
【相关法律法规】
《中华人民共和国社会保险法》（根据2018年12月29日第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议《关于修改〈中华人民共和国社会保险法〉的决定》修正）第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
《中华人民共和国社会保险法》（根据2018年12月29日第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议《关于修改〈中华人民共和国社会保险法〉的决定》修正）第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月15日国务院令第735号公布，自2021年5月1日起施行）第八条 医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。
医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。
《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月15日国务院令第735号公布，自2021年5月1日起施行）第十五条 定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
【特别声明：本文仅供个人学习使用，不作为任何决策依据，任何人参考或采用本文或本文观点引发的任何后果由当事人自行承担！】
