生育医疗费用包括三项：生育的医疗费用、计划生育的医疗费用，以及法律、法规规定的其他项目费用。前两项是法律明确列举的核心项目，第三项是兜底条款，为法律、行政法规、地方性法规和部门规章补充新的费用项目留出接口。需要说明的是，生育医疗费用属于费用补偿性质，按照生育保险规定的项目和标准据实支付，与按照用人单位上年度职工月平均工资计发的生育津贴并不是同一回事。已经参加生育保险的，由生育保险基金支付；未参加生育保险的，由用人单位按照生育保险规定的项目和标准支付。
【法条原文】
第五十五条 生育医疗费用包括下列各项：
（一）生育的医疗费用；
（二）计划生育的医疗费用；
（三）法律、法规规定的其他项目费用。
【法条术语】
生育的医疗费用：女职工因怀孕、分娩、流产、引产等生育行为所发生的检查费、接生费、手术费、住院费和药费等医疗费用。
计划生育的医疗费用：职工因实施计划生育手术，如放置或者取出宫内节育器、输卵管或输精管结扎及复通手术、人工终止妊娠等所发生的医疗费用。
法律、法规规定的其他项目费用：由法律、行政法规、地方性法规补充纳入生育保险支付范围的费用项目。
兜底条款：为规范性文件补充新项目预留接口的法律技术安排。
费用补偿：生育医疗费用按照规定的项目和标准据实结算，不同于按工资基数计发的收入补偿。
生育保险规定：由统筹地区按照国家和省级规定确定的生育保险诊疗项目、药品目录和医疗服务设施标准。
【关键词】
生育医疗费用；生育的医疗费用；计划生育的医疗费用；兜底条款；据实结算；生育保险基金支付
【涉及案由】
生育保险待遇纠纷；社会保险纠纷；劳动争议
【深度理解】
一、本条采用"列举＋兜底"的立法技术。第一项、第二项明确列举了两类核心费用，第三项以"法律、法规规定的其他项目费用"作兜底，使支付范围能够随医疗保障制度改革和生育政策调整而扩展。
二、"生育的医疗费用"涵盖生育全过程。既包括产前检查、住院分娩的费用，也包括妊娠终止、流产、引产以及分娩并发症治疗等费用，不限于顺产一类的典型情形。
三、"计划生育的医疗费用"是独立的支付项目。职工实施放置或者取出宫内节育器、输精管或者输卵管结扎及复通手术、人工终止妊娠等计划生育手术所发生的费用，同样属于基金支付范围，不要求与生育行为同时发生。
四、兜底项只能由法律、法规规定。第三项明确限定为"法律、法规规定的"，即只有法律、行政法规和地方性法规可以增列项目，部门规章以下的规范性文件无权扩大支付范围，这是防止基金支付口径被任意放宽的重要约束。
五、生育医疗费用属于费用补偿，与生育津贴性质不同。生育医疗费用按规定的项目和标准据实结算；生育津贴则按职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发，属于对产假期间收入损失的补偿。二者给付逻辑不同，可以分别主张。
六、支付主体因是否参保而不同。已经参加生育保险的，生育或者流产的医疗费用由生育保险基金支付；未参加生育保险的，由用人单位按照生育保险规定的项目和标准支付。
七、基金支付实行直接结算为原则。个人医疗费用、生育医疗费用中应当由基金支付的部分，由社会保险经办机构审核后与医疗机构、药品经营单位直接结算，个人无需先行全额垫付后再报销。
八、手工报销有明确的时限约束。因特殊情况个人申请手工报销的，应当提供收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料，社会保险经办机构应当自收到申请之日起三十个工作日内办理完毕。
九、超出规定项目和标准的费用不属于基金支付范围。使用生育保险诊疗项目、药品目录和医疗服务设施标准之外的服务项目，或者超出规定标准的费用，基金不予支付，医疗机构应当事先征得个人同意。
十、骗取基金支付将承担相应责任。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金支付的，除应当退回骗取的金额外，还可能面临行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
【相关案例】
人民法院案例库入库案例，入库编号2025-07-2-187-001，靖某霞诉太原富某房地产开发有限公司生育保险待遇纠纷案：女职工依法享受产假期间，视为其提供了正常劳动，用人单位应当支付产假工资。已参加生育保险的女职工依法享受的生育津贴为产假期间工资的替代，生育保险基金支付的生育津贴高于本人工资的，用人单位应当全额发放。
人民法院案例库入库案例，入库编号2024-07-2-490-003，费某诉南京某人力资源公司劳动争议案：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段违规代缴社会保险骗取待遇的，应当给予否定性评价；人民法院可以向相关行政主管部门发出司法建议，追回被骗取的社会保险金，保障社会保险基金安全。
【司法解释】
暂未检索到关联司法解释。
【相关法律法规】
《中华人民共和国社会保险法》（根据2018年12月29日第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议《关于修改〈中华人民共和国社会保险法〉的决定》修正）第五十四条 用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。
生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。
《中华人民共和国社会保险法》（根据2018年12月29日第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议《关于修改〈中华人民共和国社会保险法〉的决定》修正）第五十六条 职工有下列情形之一的，可以按照国家规定享受生育津贴：
（一）女职工生育享受产假；
（二）享受计划生育手术休假；
（三）法律、法规规定的其他情形。
生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。
《女职工劳动保护特别规定》（2012年4月28日国务院令第619号公布，自公布之日起施行）第八条 女职工产假期间的生育津贴，对已经参加生育保险的，按照用人单位上年度职工月平均工资的标准由生育保险基金支付；对未参加生育保险的，按照女职工产假前工资的标准由用人单位支付。
女职工生育或者流产的医疗费用，按照生育保险规定的项目和标准，对已经参加生育保险的，由生育保险基金支付；对未参加生育保险的，由用人单位支付。
《中华人民共和国人口与计划生育法》（2021年8月20日第二次修正）第二十六条 妇女怀孕、生育和哺乳期间，按照国家有关规定享受特殊劳动保护并可以获得帮助和补偿。国家保障妇女就业合法权益，为因生育影响就业的妇女提供就业服务。
公民实行计划生育手术，享受国家规定的休假。
《社会保险经办条例》（2023年8月16日国务院令第765号公布，自2023年12月1日起施行）第二十条 个人医疗费用、生育医疗费用中应当由基本医疗保险（含生育保险）基金支付的部分，由社会保险经办机构审核后与医疗机构、药品经营单位直接结算。
因特殊情况个人申请手工报销，应当向社会保险经办机构提供医疗机构、药品经营单位的收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料。社会保险经办机构应当对收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料进行审核，并自收到申请之日起30个工作日内办理完毕。
参加生育保险的个人申领生育津贴，应当向社会保险经办机构提供病历资料。社会保险经办机构应当对病历资料进行审核，并自收到申请之日起10个工作日内办理完毕。
【特别声明：本文仅供个人学习使用，不作为任何决策依据，任何人参考或采用本文或本文观点引发的任何后果由当事人自行承担！】
