社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。本条是"三重责"结构：追回基金、罚款、解除服务协议并吊销执业资格，分别从财产、资格和契约关系三个维度打击服务端的骗保行为。
【法条原文】
第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
【法条术语】
社会保险经办机构：负责社会保险登记、核定、支付等具体经办工作的机构。
社会保险服务机构：医疗机构、药品经营单位等与社会保险经办机构签订服务协议、为参保人提供服务的机构。
欺诈：故意告知虚假情况或者隐瞒真实情况，使对方陷入错误认识并据此处分财产。
伪造证明材料：制作虚假的医学文书、会计凭证、费用单据等材料。
骗取社会保险基金支出：使社会保险基金在不应支出的情况下发生支出。
责令退回：命令违法行为人把骗取的基金返还。
骗取金额：实际骗取的基金数额，是计算罚款的基数。
解除服务协议：终止经办机构与违法服务机构之间的服务协议关系。
执业资格：医师、药师、护理人员等依法取得的执业许可，吊销后不得继续执业。
【关键词】
社会保险服务机构；骗取基金支出；责令退回；罚款；解除服务协议；吊销执业资格
【涉及案由】
行政处罚；行政复议；行政诉讼；诈骗罪
【深度理解】
一、本条的行为主体有两类：一类是社会保险经办机构本身，另一类是医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构。把经办机构与服务端机构并列，是因为二者都可能通过虚构、伪造的方式使基金发生不当支出。
二、行为方式有三种：欺诈、伪造证明材料或者其他手段。三者中以"伪造证明材料"最为常见，实务中表现为伪造医学文书、虚构医药服务项目、串换药品和诊疗项目等。
三、第一重责任是责令退回骗取的社会保险金。这是恢复性责任，目的是把基金恢复到违法前的状态，不具有惩罚性质。
四、第二重责任是罚款，幅度为骗取金额二倍以上五倍以下。以"骗取金额"而非"造成损失金额"为基数，体现了对骗保行为的严厉态度。
五、第三重责任是解除服务协议。服务协议是经办机构与定点机构之间的契约关系，解除协议意味着违法机构丧失定点资格，这一后果对医疗机构的实际影响往往超过罚款本身。
六、第四重责任是吊销执业资格。针对的是直接负责的主管人员和其他直接责任人员，且以其"有执业资格"为前提。吊销后不得继续执业，是对自然人最严厉的资格罚。
七、本条与《社会保险经办条例》第五十五条形成衔接。后者进一步细化了处理程序：属于定点医药机构的，责令暂停相关责任部门六个月以上一年以下涉及社会保险基金使用的社会保险服务，直至由经办机构解除服务协议；属于其他社会保险服务机构的，由经办机构解除服务协议。
八、本条与《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条在医保领域并行适用。定点医药机构通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，并责令暂停相关责任部门医药服务直至解除服务协议，有执业资格的依法吊销执业资格。
九、骗保还可能构成犯罪。定点医药机构以非法占有为目的骗取医疗保障基金支出，对组织、策划、实施人员，符合刑法第二百六十六条规定的，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。
十、本条与第八十八条需要区分。第八十七条针对的是"骗取社会保险基金支出"，行为主体包括经办机构和社保服务机构，处罚包含解除服务协议与吊销执业资格；第八十八条针对的是"骗取社会保险待遇"，行为主体是待遇领取人，处罚不含解除服务协议与吊销执业资格。两条的行为方向和主体均不同。
【相关案例】
人民法院案例库入库案例，入库编号2024-04-1-222-005，刘某甲、刘某乙、刘某丙诈骗案：定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出，对组织、策划、实施人员，符合刑法第二百六十六条规定的，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。对于医保骗保犯罪，应当重点惩治幕后组织者、职业骗保人等；对于招募人员实施医保骗保犯罪形成犯罪集团的，对组织、指挥犯罪集团骗取医保基金的首要分子依法从重处罚。该案是本条所规制的"社会保险服务机构骗取基金支出"在刑事层面的直接体现。
【司法解释】
《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》（2011年3月1日）第一条 诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。
各省、自治区、直辖市高级人民法院、人民检察院可以结合本地区经济社会发展状况，在前款规定的数额幅度内，共同研究确定本地区执行的具体数额标准，报最高人民法院、最高人民检察院备案。
【相关法律法规】
《中华人民共和国刑法》（根据2020年12月26日第十三届全国人民代表大会常务委员会第二十四次会议通过的《中华人民共和国刑法修正案（十一）》修正）第二百六十六条 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。
《社会保险经办条例》（2023年8月16日国务院令第765号公布，自2023年12月1日起施行）第五十五条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门按照各自职责责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；属于定点医药机构的，责令其暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及社会保险基金使用的社会保险服务，直至由社会保险经办机构解除服务协议；属于其他社会保险服务机构的，由社会保险经办机构解除服务协议。对负有责任的领导人员和直接责任人员，有执业资格的，由有关主管部门依法吊销其执业资格。
《社会保险经办条例》（2023年8月16日国务院令第765号公布，自2023年12月1日起施行）第四十三条 社会保险经办机构发现社会保险服务机构违反服务协议的，可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及社会保险基金使用的社会保险服务，直至解除服务协议；社会保险服务机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。
《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月15日国务院令第735号公布，自2021年5月1日起施行）第二十条 医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月15日国务院令第735号公布，自2021年5月1日起施行）第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销其执业资格：
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
（三）虚构医药服务项目；
（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。
《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月15日国务院令第735号公布，自2021年5月1日起施行）第三十七条 医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
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