声明人：* *，男/女，民族：*，* *年* *月* *日出生，身份证号码：* * * *，现住深圳市龙岗区* * * *。
我依法作如下声明：
（1）**。
（2）**。
本人保证上述声明完全真实，如有不实，本人愿意承担一切法律责任。
特此声明。
声明人：
* *年* *月* *日
签署地址：深圳市龙岗区
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